臺北榮民總醫院蘇澳分院
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出院準備轉銜服務
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更新日期: 2020-08-06
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出院準備轉銜服務

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本科簡介

※出院準備服務
出院準備服務是病人在住院期間,專業團隊人員評估身體、心理或經濟上的需要,整合院內及社會資源,在出院前討論合適的照護計劃及轉介服務,依病人出院後的照護需求,規劃後續照護服務,使病人可以順利從醫院回到家、社區或照護機構。出院後即能得到妥善的持續性健康照護以維持生活品質,並持續追蹤與關懷,讓病人和家屬安心、放心。

※出院準備服務對象
1. 符合長照2.0 服務對象(65歲以上失能老人、55歲以上失能原住民、失能之身心障礙者、50歲以上失智症患者、僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人、僅工具性日常生活活動需協助之衰弱老人)。
2. 失能就醫不便,需居家醫療服務個案。
3. 長期插管,如鼻胃管、尿管及氣切等,壓傷傷口3級以上,需居家護理服務個案。
4. 安寧個案,需安寧居家服務個案。
5. 精神個案,需精神居家治療服務個案。
6. 需轉介護理之家或養護機構個案。
7. 社會資源缺乏者。


※出院準備服團隊提供的服務項目
• 出院準備服務個案管理師:
1. 評估規劃病人出院後的照顧計劃。
2. 給予家屬及病人情緒支持。
3. 整合院內醫療團隊資源。
4. 相關疾病的護理指導及衛教。
5. 協助申請長照 2.0 服務,含照顧服務(居家服務、日間照顧)及專業服務(復能多元服務)、交通接送服務、輔具及居家無障礙環境改善服務、喘息服務及營養餐飲服務。
6. 輔具租借諮詢。
7. 輔具補助申請諮詢,含身心障礙生活輔具、身心障礙醫療輔具、長照輔具、榮民輔具。
8. 提供社區照護資源,含社區關懷據點、失智關懷據點等。
9. 轉介安養機構或護理之家。
10. 返家後,電話追縱關懷。
• 病房護理師:提供住院照護及出院照顧知識與技能的指導。依病人需求照會相關服務團隊。
• 醫師:提供疾病診斷及治療、提供居家訪視。
• 藥師:提供用藥的衛教與諮詢。
• 營養師:提供飲食評估與衛教。
• 社工師:協助社會資源申請、提供送餐服務。
• 心理師:協助解決情緒及家庭調適問題。
• 居家護理師:提供居家護理照護訪規。
• 復健師:協助輔具評估、提供居家復能服務。

※聯絡方式
服務時間:星 期 一 至 星 期 五,上午08:00~12:00,下午13:00~17:00
服務地點:綜合大樓1樓出院準備轉銜服務辦公室
服務電話:03-9905106轉6314-16出院準備服務個案管理師

※相關網站
宜蘭縣長期照護管理所 https://ltc.ilshb.gov.tw/
宜蘭縣政府社會處 https://sntroot.e-land.gov.tw/Default.aspx








 
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